Dotazník pro přihlášení na logopedii

Chcete začít chodit na logopedii do LogArte CentrUm?

Aktuálně máme bohužel naplněnou kapacitu a NEPŘIJÍMÁME NOVÉ KLIENTY.

V současné době je naplněna i kapacita pořadníku. Zájemci zapsaní do pořadníku budou po uvolnění kapacity postupně kontaktováni.

Jméno klienta:
Věk:	(u dítěte i počet měsíců, např. 5 let, 4 měs.)
Zdravotní pojišťovna:
Telefonní číslo:
E-mail:
Krátký popis potíží:

Odesláním tohoto formuláře souhlasíte s uchováním Vámi vyplněných údajů pro přihlášení na logopedii (GDPR).